Επιδημιολογία

Η μυκητιασική λοίμωξη των ονύχων αν και πολλοί πιστεύουν λανθασμένα ότι δεν εμφανίζεται στην παιδική ηλικία, είναι μια όλο και περισσότερο αναγνωρισμένη ασθένεια στα παιδιά. Αποτελεί δε το ένα τρίτο των μυκητιασικών λοιμώξεων του δέρματος. Η συχνότητα στα παιδιά μικρότερα των 16 ετών κυμαίνεται σε 0,2-2,6 %. Σημαντικούς παράγοντες κινδύνου αποτελούν η μεγάλη ηλικία, το φύλο (απαντά συχνότερα στα αγόρια συγκριτικά με τα κορίτσια), το ιστορικό μυκητίασης ψιλού δέρματος στα κάτω άκρα ή στην οικογένεια, η διαβίωση σε μικρό σπίτι και η διαβίωση σε αγροτική περιοχή.

Αιτιολογία

Κύριος αιτιολογικός παράγοντας είναι τα δερματόφυτα με συχνότερο εκπρόσωπο το Τ. Rubrum τόσο στους όνυχες των άνω όσο και των κάτω άκρων. Άλλοι παράγοντες αποτελούν τα Τ. Mentagrophytes, T. Tonsurans, M. Canis. H συχνότητητα ονυχομυκητίασης στα παιδιά από είδη Candida (C. Albicans, C. parapsilosis) είναι μικρότερη συγκριτικά με τα δερματόφυτα και περισσότερο τους όνυχες των άνω άκρων.

Κλινικές εκδηλώσεις

Οι ονυχομυκητιάσεις κατατάσονται σε 6 κλινικούς τύπους: 1) την περιφερική ονυχομυκητίαση, 2) την εγγύς υπωνύχια, 3) την λευκή επιφανειακή 4) την ενδονύχια, 5) την ολική δυστροφική και 6) την καντιντιασική ονυχομυκητίαση. H καντιντιασική ονυχομυκητίαση εκδηλώνεται με τρεις κλινικές μορφές: α) Παρωνυχία και δευτεροπαθή ονυχία, β) Περιφερική προσβολή του όνυχα και γ) επί εδάφους χρόνιας δερματοβλεννογόνιας καντιντίασης.

Η Περιφερική υπονύχια ονυχομυκητίαση είναι η συνηθέστερη. Εμφανίζεται με προσβολή της κερατίνης στιβάδας του υπωνυχίου ή της πλάγιας ονυχιαίας πτυχής και επεκτείνεται καταλαμβάνοντας την κερατίνη στιβάδα του όνυχα. Προοδευτικά, δημιουργείται υπέγερση της ονυχιαίας πλάκας από την κοίτη της (υπωνύχια υπερκεράτωση), με συνοδό παρουσία αέρα υπό την μορφή καναλιών κάτω από αυτή, χαρακτηριστικό εύρημα της ονυχομυκητίασης. Οι συνθήκες αυτές , οδηγούν σε μια σειρά από σημαντικές αλλαγές, όπως απώλεια της στιλπνότητας του νυχιού, αλλαγή στο χρώμα του και ευθραυστότητα. Κλινικά παρατηρείται μια λευκή ή κιτρινο-καφεοειδής απόχρωση στο ελεύθερο άκρο του νυχιού ή στην πλάγια ονυχιαία πτυχή, η οποία επεκτείνεται αργά, με τάση προσβολής ολόκληρου του ονυχιαίου δίσκου. Το ελεύθερο άκρο του όνυχα θρυμματίζεται εύκολα, ενώ σταδιακά εμφανίζει υπωνύχια υπερκεράτωση και ίσως ονυχόλυση. Στην χρόνια βλεννογόνια καντιν’τίαση η Candida προσβάλλει απευθείας τον ονυχιαίο δίσκο και μπορεί να τον διηθήσει σε όλο το πάχος του. Κλινικά χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη πάχυνση και δυστροφία στα νύχια, το περιωνύχιο είναι οιδηματώδες και ερυθρό, ενώ το δάκτυλο μπορεί να πάρει μορφή δίκην πλήκτρου τυμπάνου.

Διάγνωση

Η επιβεβαίωση της ονυχομυκητίασης θα πρέπει να γίνεται εργαστηριακά πριν την έναρξη της θεραπείας. Οι λόγοι που το υπαγορεύουν είναι πολλοί: α) ο αποκλεισμός νοσημάτων που δίνουν εικόνα μυκητιασικών ονυχιών, β) η ακριβής ταυτοποίηση του είδους του μύκητα, γ) η αποκάλυψη μικτών λοιμώξεων, δ) η αποκάλυψη λοιμώξεων από μη δερματόφυτα και ε) οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη συστηματική χορήγηση αντιμυκητιασικών φαρμάκων.

Οι διαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν:

1. Άμεση μικροσκοπική εξέταση αποκομμάτων νυχιών μετά από κατεργασία με ΚΟΗ (48% ευαισθησία).
2. Καλλιέργεια μυκήτων (η ευαισθησία σε συνδυασμό με την άμεση μικροσκοπική εξέταση φτάνει σε ποσοστό 74%). Απαιτεί 2-4 εβδομάδες η ολοκλήρωση της καλλιέργειας.
3. Ιστολογική εξέταση αποκομμάτων νυχιών έχει υψηλή ευαισθησία που εγγίζει το 90%.
4. Η PCR (Polymerase Chain Reaction) με υψηλή ευαισθησία που εγγίζει το 95.3%. Αρνητικά αποτελούν το υψηλό κόστος και το ότι μπορεί να διαγνώσει μόνο τα είδη των μυκήτων για την οποία έχει προγραμματιστεί.

Διαφορική διάγνωση

Η διάγνωση της ονυχομυκητίασης είναι συχνά δύσκολη, καθώς μπορεί να ταυτιστεί με πολλές άλλες ονυχίες όπως:

1. Συγγενής μετατόπιση των μεγάλων δακτύλων των κάτω άκρων.
2. Συγγενή παχυωνυχία.
3. Ονυχόλυση (δευτερογενής εκδήλωση ιογενούς ή μικροβιακής αιτίας, τραυματισμού, φαρμάκων).
4. Ψωρίαση.
5. Φλυκταινώδη παρακεράτωση.
6. Υπονύχια εξόστωση.
7. Υπονύχια μυρμηγκιά.
8. Λευκονυχία.
9. Μελανοκυτταρικές βλάβες.
10. Ονυχία από Ομαλό λειχήνα, Ατοπική δερματίτιδα, Γυροειδή αλωπεκία.

Θεραπεία

Η ονυχομυκητίαση στα παιδιά δεν απαιτεί πάντα συστηματική αγωγή ιδιαίτερα εάν η βλάβη αφορά ένα νύχι και περιορίζεται στην έξω επιφάνεια αυτού καταλαμβάνοντας περιοχή μικρότερη από το 50% του συνόλου του νυχιού.

Τοπικά αντιμυκητιασικά είναι: 1) Ciclopirox 8%, 2) Amorolfine 5%, βρίσκονται δε στη τελική φάση κλινικών μελετών για παιδιά η Eficonazole 10% και Tavaborole 5% .

Αν και δεν υπάρχει μέχρι τώρα έγκριση από το FDA της Αμερικής για την συστηματική χορήγηση αντιμυκητιασικών φαρμάκων για τις ονυχομυκητιάσεις στα παιδιά εφαρμόζονται ήδη θεραπευτικές αγωγές λαμβάνοντας υπ΄όψιν το είδος του μύκητα, την σοβαρότητα της βλάβης και την πιθανότητα να έχει ήδη υποβληθεί σε προηγούμενη θεραπεία το παιδί. Τα κύρια αντιμυκητιασικά για την συστηματική θεραπεία των ονυχομυκητιάσεων στα παιδιά είναι: α) Terbinafine, β) Intraconazole, γ) Fluconazole. Η αγωγή δύναται να είναι συνεχής για διάστημα 6-12 εβδομάδων (ανάλογα εάν η βλάβη αφορά όνυχες άνω ή κάτω άκρων) ή σε θεραπεία ώσεων (μια εβδομάδα τον μήνα για 3-5 μήνες). Η από του στόματος χορήγηση είναι πιο αποτελεσματική ενώ η τοπική θεραπεία μπορεί να λειτουργήσει συνδυαστικά αυξάνοντας το ποσοστό ίασης.

Στα νέα αντιμυκητιασικά ανήκει μια Αζόλη (Τετραζόλη), η οποία βρίσκεται στην φάση 2b των κλινικών μελετών, αφήνοντας πολλές υποσχέσεις παρουσιάζοντας μεγάλη ευαισθησία και αποτελεσματικότητα στα είδη μυκήτων που εμπλέκονται στα νύχια χωρίς να επηρεάζει τα ηπατικά ένζυμα.

Βιβλιογραφία

1. Gupta AK, et al. Onychomycosis in children. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 395-402.
2. Rodriguez-Pasos L, et al. Onychomucosis observed in children over a 20 years period. Mycoses 2011; 54: 450-453.
3. Lange M et al. Onychomucosis is no longer a rare finding in children. Mycoses 2006; 49:55-59.
4. Young LS, Arbuckle HA, Moorelli JG, et al. Onychomucosis in the Denver Pediatrics population, a retrospective study. Pediatr. Dermatology 2014; 31:106-108.
5. Reichert-Penetrat S, Contet-Audonneau N, Barbaud A, et al. Epidemiology of dermatophytoses in children living in Norheast Franche: a 5 years study. Pediatr. Dermatol. 2002; 19:103-105.
6. Romano C, Panini M, Ghilardi A, et al. Onychomycosis in children: a survey of 46 cases. Mycoses 2005; 48: 430-437.
7. Westerberg DP, Voyack MJ. Onychomycosis: current trends in diagnosis and treatment. Am. Fam. Physician 2013; 88: 762-770.
8. Chu DH, Rubin Al. Diagnosis and management of nail disorders in children. Pediatr. Clin. North. Am. 2014; 61: 293-308.
9. Gupta AK, Skinner AR, Baran R. Onychomycosis in children: an overview. J. Drugs Dermatol. 2003; 2: 31-34.
10. Haghani I, Shokohi T, Hajheidari Z, et al. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. Mycopathologia 2013; 175: 315-321.
11. Feldstein S, Totri C, Friedlander SF. Antifungal therapy for onychomycosis in children. Clin. Dermatol. 2015; 33: 333-339.
12. Elewski BE, Rich P, Pollak R, et. al. Eficonazole 10% solution in the treatment of toenail onychomycosis: two phase III multicenter, randomized, double-bind studies. J. Am. Acad. Dermatol. 2013; 68: 600-608.
13. GuptaAK, Paquet M. Systemic antifungals to treat onychomycosis in children: a systemic review. Pediatr. Dermatol. 2013; 30: 294-302.
14. Ameen M, Lear JT, Madan V, et. al. British Association of dermatologist. Guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br. J. Dermatol. 2014; 171: 937-958.
15. Watanabe S, Ishida K. Molecular diagnostic techniques for onychomycosis. Am J Clin Dermatol. 2017 April; 18(2): 281-286.
16. . Ε. Κουμαντάκη – Μαθιουδάκη. Μυκητιασικές λοιμώξεις δέρματος: Ονυχομυκητιά- σεις. 2002; 89-106.
17. Goldstein A, Bhatia N. Up to date. Onychomycosis: epidemiology, clinical features and diagnosis; Jun 26, 2017.
18. Goldstein A, Bhatia N. Up to date. Onychomycosis: management; May 30, 2017.